入居お申し込み・お問い合わせ お申し込みからご入居までの流れ 入居お申し込み・お問い合わせフォーム ■ご記入者様 申込書ご記入の方のお名前(漢字全角) 姓 名 申込書ご記入の方のお名前(ふりがな) 姓 名 ご本人との関係 子 配偶者 その他 その他の場合 入居者ご住所 〒 - ※郵便番号がわからない場合はこちら 都道府県名 都道府県名を選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村名(全角) 番地以下、マンション名・部屋番号(数字半角) 連絡先 ご自宅 携帯 その他 その他の場合 連絡先電話番号 メールアドレス メールアドレス確認用 ■入居申込者 ご本人氏名(漢字全角) 姓 名 ご本人氏名(ふりがな) 姓 名 性別 男 女 ご本人の生年月日 介護保険 被保険者番号 保険者 要介護度認定 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 申請中 要介護度認定 認定期間 〜 負担割合証 1割負担 2割負担 3割負担 負担限度額認定 申請なし 1段階 2段階 3段階 4段階(非該当) 現在の居所 自宅 病院 老人保健施設 介護療養型医療施設 養護老人ホーム 軽費老人ホーム ケアハウス 有料老人ホーム グループホーム サービス付き高齢者向け住宅 その他 その他の場合 入所・入院開始日 ■入居について 希望される施設 小平グリーンてらす グランてらす小平団地 どちらでも可 希望される入所までの期間 3ヶ月以内 6ヶ月以内 1年以内 特に決めていない ■その他のお問い合わせ お問い合わせ内容 ※プリンタで出力してご郵送される方 入居申込書ダウンロード